Brustkrebs

Während die Therapie des klimakterischen Symptomkomplexes schon bei Patientinnen ohne Mammakarzinomerkrankung ganz individuell gehandhabt werden muss und die einfühlsame Führung durch den Behandler gefordert ist, gilt dies im Rahmen eines Mammakarzinoms in noch verstärktem Ausmaß. Wegen des Fehlens verlässlicher Studien ist die Hormonsubstitution bei Mammakarzinompatintinnen daher immer noch ein ungelöstes klinisches Dilemma. Es sollte zunächst versucht werden, das Beschwerdebild ohne systemische hormonelle Substitution zu bessern (siehe nachfolgenden Stufenplan).

Stufenplan für den Einsatz verschiedener Therapiemöglichkeiten, insbesondere bei vasomotorischen Beschwerden
Stufe I: Symptomatische Maßnahmen Homöopathika Phytotherapeutika Organpräparate Physikalische Therapie Entspannungsverfahren
Stufe II: Medikamentöse, nicht-hormonelle Maßnahmen Alpha-adrenerge Antagonisten: Clonidin, Methyldopa Kombinationen mit Psychopharmaka
Stufe III: Hormonelle Maßnahmen Gestagene: Medroxyprogesteronacetat (MPA), Norethisteron, Tamoxifen Östrogene monophasich kontinuierlich in Kombination mit Gestagenen.

Bei den Substanzen der Stufe 1 und 2 lässt sich die Grenze zum Placebo nur schwer ziehen. Doch ist das bei der Behandlung der vasomotorischen Beschwerden unerheblich. Entscheidend ist die subjektiv empfundene Beschwerdebesserung. Der Potenz einer Abhängigkeitsentwicklung sollte bei Psychopharmaka Rechnung getragen werden, wodurch eine länger dauernde Behandlung problematisch wird. Wenn durch die Präparate der Stufen 1 und 2 keine ausreichende Milderung der Beschwerden erreicht wird, sollte zunächst ein Versuch mit einer Gestagen-Behandlung gemacht werden. Hierzu scheinen 5 (-100) mg/Tag Medroxyprogesteronacetat (MPA) oder 5 - 10 mg Norethisteron geeignet. Damit kann häufig eine Besserung der Symptomatik erreicht werden. Obwohl es über den Einfluss niedriger Gestagendosen auf Mamma- oder Mammakarzinomgewebe keine gesicherten Erkenntnisse gibt, ist eine Stimulation von Tumorwachstum oder die Induktion eines Rezidivs bzw. einer Metastasierung wohl nicht zu befürchten, das Gestagene zumindest in hohen Dosen beim Mammakarzinom antiproliferativ wirken. Während sich Tamoxifen bei einigen Patientinnen günstig auswirkt, reagieren andere nicht oder sogar mit einer Verschlechterung ihre Symptome. Wenn durch alle bisher genannten Maßnahmen keine Besserung der Beschwerden erreicht und die Lebensqualität der Patientinnen zu stark eingeschränkt wird, kann eine Östrogensubstitution notwendig werden. Die Substitution der Ovarialsteroide wir als kontinuierliche monophasische Östrogen-Gestagen-Kombination empfohlen, weil dadurch möglicherweise das Risiko einer Tumorstimulation vermindert werden kann. Die Therapie sollte mit den niedrigst wirksamen Dosen erfolgen und nach einigen Monaten die Notwendigkeit der Substitution überprüft werden. Sinnvolle Freizeitbeschäftigung und Kleidung, Kneipp- und Bewegungstherapiemedizinische Bäder, Entspannungsverfahren, Meiden von Alkohol, Koffein und scharfen Gewürzen sind als unterstützende Maßnahmen bei allen Stufen empfehlenswert. Der Hormonrezeptorstatus im Primärtumor hat keinen direkten Einfluss auf die Entscheidung für und wider eine Östrogensubstitution. Jedoch wird man sich bei Östrogenrezeptor-negativen Erkrankungen leichter für eine Östrogensubstitution aussprechen können. Auch eine fixe Wartezeit zwischen Primärtumorbehandlung und Beginn einer eventuellen Hormonsubstitution kann nicht vorgeschrieben werden.Wird die Beschwerdesymptomatik erst nach einem Intervall von 3 - 5 Jahren so ausgeprägt, dass Östrogene erforderlich werden, wird man sich leichter für die Hormonsubstitution entscheiden können. Bevor eine Östrogenbehandlung begonnen wird, muss ein erneutes Tumorwachstum (Lokalrezidiv/Metastasierung) ausgeschlossen werden. Während der adjuvanten hormonellen oder zytostatischen Behandlung der Mammakarzinomerkrankung gelten entsprechende Empfehlungen. Die Stufe 1 und 2 haben zunächst Vorrang. Unter den gleichen Voraussetzungen wie oben beschrieben, ist eine Hormonsubstitution in Kombination mit Zytostatika möglich. Während Tamoxifen im Scheidenbereich die Lubrikation fördern kann, führt es bei einigen Patientinnen zu ansonsten eher zu einer Verstärkung der Postmenopausensymptomatik. In diesen Fällen kann man mit einer einschleichenden Tamoxifendosierung beginnen oder mit niedrigdosiertem Gestagen.